«Единственная цель жизнь - это сам процесс существования, т.е. вечная борьба за выживание»
Зигмунд Фрейд

Заявка на вступление

Уважаемое правление Международной Федерации экзистенциального консультирования и терапии "Экзистенциальная традиция", на основании ниже приведенных анкетных данных, прошу принять меня в члены


Личные данные

1. Ваши фамилия, имя, отчество (полностью)*

2. Дата вашего рождения *

3. Город, где вы проживаете или осуществляете свою профессиональную деятельность *

4. Страна, в которой вы проживаете или осуществляете свою профессиональную деятельность*

5. Какое отношение вы имеете к Экзистенциальной традиции? *


Контактные данные

6. Ваш публичный e-mail *

(По возможности, укажите тот же адрес, что и при регистрации на сайте)

7. Телефон / Viber *

8. Выберете и укажите дополнительный канал связи с вами *

9. Ваш персональный сайт или профессиональная страничка в интернете (при наличии)

10. Если вы хотите получать информационные уведомления правления Ассоциации и международный журнал "Экзистенциальная традиция: философия, психология, психотерапия" по почте, укажите ваш почтовый адрес

С условиями договора о хранении и использовании контактных данных согласен/согласна


Профессиональная квалификация

11. Ваше базовое образование:

12. Площадки МИЭК, на которых вы обучались/окончили (если обучались)
АлматынскаяДонецкаяКиевскаяМосковскаяНижегородскаяОдесская 1Одесская 2ОдесскаяРостовская 1Ростовская 2РостовскаяСевастопольскаяХарьковская

13. Номер сертификата IPEC и дата его выдачи *

(Если вы не являетесь выпускником МИЭК, укажите номер сертификата или диплома, подтверждающего вашу квалификацию по экзистенциальной терапии и дату его выдачи).

14. Наличие консультативной или психотерапевтической практики. При наличии, укажите ее стаж
данет

15. Наличие консультативной практики в русле Экзистенциальной традиции. При наличии, укажите ее стаж
данет

16. Наличие проведенных терапевтических групп на фестивалях «Первые шаги» или конференциях «Экзистенциальная традиция» (при наличии: название группы, год проведения, количество участников)
данет

17. Наличие супервизии для ведущих групп на фестивалях «Первые шаги» или конференциях «Экзистенциальная традиция»
данет

18. Посещение семинаров д-ра Алексейчика (при наличии: количество, тема семинара, год, город)
данет

19. Наличие стажировок в психотерапевтическом отделении Республиканского центра психического здоровья (Вильнюс, Литва) под руководством Д-ра Алексейчика (при наличии: количество, год, полученный опыт)
данет

20. Участие в жизни экзистенциального сообщества: *
руководство площадкойСтароста группыОрганизатор мероприятий Ассоциации или МИЭКАвторство в международном журнале <<Экзистенциальная традиция: философия, психология, психотерапия>>Представление Экзистенциальной традиции на региональных, национальных, международных профессиональных конференциях, конгрессах, симпозиумах, фестиваляхДругое

(при отсутствии общественной активности, напишите, пожалуйста, "Нет")

21. Зачем Вам нужно членство в Ассоциации? *

22. Вложите, пожалуйста, вашу фотографию *

23. Вложите, пожалуйста, фотокопию сертификата IPEC, или другого документа, подтверждающего квалификацию экзистенциального консультанта. При его отсутствии, фотокопию справки МИЭК об окончании программы подготовки экзистенциальных консультантов. Справку можно запросить в администрации МИЭК.

24. Если вы не являетесь обладателем сертификата IPEC, вложите, пожалуйста, справку о проведенных на фестивалях "Первые шаги" или конференциях "Экзистенциальная традиция" экзистенциальных группах и полученных по ним супервизиях. (Справку можно запросить в орг.комитете конференции.

25. Вложите, пожалуйста, фотокопию подписанного вами меморандума по экзистенциальному консультированию (подпись должна быть на каждой странице Меморандума) *

Скачать печатную версию Меморандума по экзистенциальному консультированию
Ознакомиться с текстом Меморандума по экзистенциальному консультированию

С текстом меморандума по экзистенциальному консультированию ознакомлен(а). Со всеми его положениями согласен/согласна. Подтверждает вашу подпись под Меморандумом.

Дата подачи заявки